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Récupération des inscrits exercice formulaire pour Aude
Formulaire pour Aude exercice - janvier 2025
Coordonnées de l'enfant
Nom de l'enfant
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Prénom de l'enfant
*
Date de naissance de l'enfant
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Année scolaire
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Rue et numéro de la rue
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numéro postal
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Localité
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Nom de la paroisse
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Nom du parent
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Prénom du parent
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Numéro de portable du parent 1
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Numéro de portable du parent 2
Adresse électronique du parent 1
*
Adresse électronique du parent 2
Questionnaire santé
Mon enfant a un médecin traitant (le médecin qui le suit habituellement)
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oui
non
Nom du médecin traitant
Numéro de téléphone du médecin traitant
Mon enfant/jeune est assuré auprès contre les accidents et la maladie
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oui
non
Assurance accident : nom de l'assurance
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adresse complète de l'assurance accident
Numéro de police de l'assurance accident
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Assurance maladie : nom de l'assurance
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adresse complète de l'assurance maladie
Numéro de police de l'assurance maladie
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Assurance RC : nom de l'assurance
*
adresse complète de l'assurance RC
Numéro de police de l'assurance RC
*
J'autorise le responsable de camp à prendre en cas d'urgence, toutes les mesures nécessaires pour le bien et la santé de mon enfant, suivant les conseils du corps médical, selon les circonstances présentes.
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oui
non
Je me déclare prêt.e à m'acquitter envers l'EERV, organistrice de camp, des montants qu'elle aurait à débourser pour mon enfant/ pour mon jeune des suites d'une maladie/d'un accident (frais pharmaceutiques, hospitalisation, honoraires de médecin, ambulanc
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oui
non
Durant le camp, des photos de groupe et en faible résolution seront prises à l'attention du journal "Réformés" ou de la page facebook/instagram de la région. Acceptez-vous que votre enfant/jeune apparaisse sur ces photos
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oui
non
En cas de maladie/infection contagieuse, le responsable légal avertit le chef de camp et garde l'enfant/le.la jeune à la maison. Si l'enfant/le.la jeune développe des symptômes de la maladie durant le camp, le responsable se donne le droit de le.la renvoy
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oui
non
Les activités de l'EERV sont couvertes par une assurance RC. Elle ne dégage pas pour autant la RC sous laquelle se trouve affilié.e l'enfant/le.la jeune. Lu et approuvé par le parent.
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oui
non
Souhaitez-vous communiquer d'autres informations nécessaires aux organisateurs du camp?
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Oui
Non
Si oui, lesquelles ?
Votre enfant/jeune a-t-il des allergies
*
Non
Oui
Si oui, quelles allergies ?
Restrictions alimentaires
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Non
Oui
Si oui, quelles restrictions alimentaires
Problème de santé particulier ou problème pour marcher ?
*
Non
Oui
Quel.s problème.s de santé ou pour marcher ?
Votre enfant/jeune prend-il des médicaments durant la journée ou le soir ?
*
Non
Oui
Quels médicaments ? A quelle fréquence ? A quel moment ? Est-ce qu'il gère seul ? A-t-il des habitudes particulières en lien avec les médicaments ?
Acceptez-vous qu'en cas de nécessité, nous donnions un médicament à votre enfant/jeune ?
Antidouleur
Homéopathie
Médicament contre les maux de ventre
Médicament en cas de diarrhée
Huiles essentielles
Autres
Remarques
Consentement et validation
Consentement
*
J'accepte que les données fournies soient utilisées dans le cadre de l'organisation du camp du printemps 2025
Je n'accepte pas que les données fournies soient utilisées dans le cadre de l'organisation du camp du printemps 2025
Je ne suis pas un robot
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